在榕高校大学生医保报销案例解析

发布日期:2016/3/10 阅读:1003次

一、    普通门诊报销案例

(一)                  报销依据:

根据榕人社保[2011]162号、榕人社保[2012]17号、榕人社保[2012]147号等文件精神,报销计算公式:(医保目录内医疗费用-起付线(10元))×支付比例(50%

(二)              实例:

福建师范大学刘xx同学因头部不适于2013年5月1日在福建医科大学附属第一医院门诊就诊,共花费:1320.64元,其中医保费用1060.36元。根据大学生医疗保险政策,基本医疗保险报销支付525.18元。

保险报销金额:(1060.3610)×50%=525.18

医保报销率:525.18÷1060.36=49.53%

 

二、    普通住院报销案例

(一)            报销依据:

根据榕政办[2009]172号、榕人社保〔2010268 号、榕人社 [2011]161号、榕人社保[2012]17号等文件精神,报销计算公式:(医保目录内医疗费用-起付线(40020015075))×支付比例(60%70%80%90%)(备注1:医院级别越高,起伏线越高,报销比例越低;2参加大学生医保一年后连续参保的,统筹基金支付比例在按规定支付的基础上满一年提高1%,最高可提高5%。)

 

(二)            实例:

福州大学陈xx同学因患肝病,于2013年1月1日至2013年3月24日在福州市传染病医院住院,共花费:34742.21元,其中医保费用:30416.84元,根据大学生医疗保险政策,基本医疗保险基金报销支付21453.96元。

保险报销金额:(30416.84200)×71%=21453.96

医保报销率:21453.96÷30416.84=71%

 

三、    大病补充保险报销案例

(一)报销依据:

根据榕人社[2012]257号文“关于在我市大学生群体中开展居民大病保险试点工作的通知”精神,报销计算公式:(年度累计医保目录内医疗费用-按原政策已报销费用-居民年人均可支配收入(今年为26050元))×60%(五万以内)或×70%(五至十五万)或×80%(十五至二十五万)

(二)实例:

福建工程学院周xx同学因患恶性肿瘤,2013年3月起在我市定点三级甲等医院住院,截至2013年5月31日共就住院3次,合计花费256318.18元,其中医保费用226097.08万元。根据大学生医疗保险政策,基本医疗保险基金报销已支付61359元,大病补充保险报销支付92081.66元,总报销金额合计153440.66元。

大病补充保险报销金额:((226097.086135926050)-50000)×70%50000×60%=92081.66

报销合计:6135992081.66=153440.66

医保报销率:153440.66÷226097.08=67.86%

 

四、    意外伤害门诊报销案例

(一)报销依据:

根据《福州市城镇居民医保在校学生意外伤害保险协议书》等文件精神,报销计算公式:医保目录内医疗费用×95%(年度内限额为5000元)

(二)实例:

福建船政交通职业技术学院谢xx同学因意外摔伤于2013年4月26日在医院就诊,共花费589.16元,其中医保费用为541.9元。根据大学生医疗保险政策,意外伤害门诊赔付:514.81元。

保险报销金额:541.9×95%=514.81

医保报销率:514.81÷541.9=95%

 

 

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